Government predominance in maternal health care financing in Beijing and Shanghai: a comparison analysis
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摘要:目的 分析2000 — 2017年京沪妇女保健财力投入政府主导不足严重程度及孕产妇死亡率的变化趋势，明确2地差异，探讨妇女保健财力投入政府主导适宜程度。方法 收集1995 — 2017年涉及京沪妇女保健财力投入政府主导问题的文献202篇，摘录财力投入政府主导不足问题的相关表述，计算严重程度评分。运用Spearman相关、线性回归等分析妇女保健财力投入政府主导不足严重程度与孕产妇死亡率的关系。结果 北京妇女保健财力投入政府主导不足严重程度从2000年的3.58分降至2017年的2.82分，上海则由3.72分降至1.44分。上海孕产妇死亡率与妇女保健财力投入政府主导不足严重程度相关有统计学意义（r = 0.723，P < 0.01）。上海的回归方程有统计学意义（P < 0.01），北京的回归方程亦有统计学意义（P < 0.05）。结论 京沪2地妇女保健财力投入政府主导程度逐年增强，上海财力投入政府主导程度在孕产妇死亡率降低中发挥了更大的作用，但2地均缺乏制度保障；适宜的妇女保健体系应“政府负责，确保优先的筹资渠道”；验证了量化妇女保健财力投入政府主导程度的可行性。Abstract:Objective To examine changing trend and regional disparity in the insufficiency of government predominance in maternal health care financing and the maternal mortality ratio (MMR) in Beijing and Shanghai during 2000 to 2017 for exploring a rational government predominance in maternal health care financing.Methods Documents and literatures about maternal health care financing in Beijing and Shanghai published from 1995 through 2017 were searched; from which, the information on government predominance financing was extracted and the insufficiency of government predominance in maternal health care financing was evaluated with a severity score. Spearman correlation and linear regression analysis were used to analyze the relationship between the insufficiency of government predominance financing and MMR in the two municipalities.Results The severity score for the insufficiency of government predominance in maternal health care financing decreased from 3.58 in 2000 to 2.82 in 2017 in Beijing municipality; while in Shanghai the severity score decreased from 3.72 to 1.44. A significant correlation between the MMR and the severity score was observed in Shanghai municipality (r = 0.723, P < 0.01).Conclusion The government predominance in maternal health care financing increased during 2000 – 2017 in Beijing and Shanghai municipality and the government predominance financing has a more obvious influence on the reduction of maternal mortality ratio in Shanghai municipality.
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Keywords:
- maternal health care /
- government predominance /
- severity score /
- Beijing /
- Shanghai
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妇幼保健机构属于公共卫生机构，需要依靠国家财政投入维持运行，因此，公共财政可对妇女保健的发展产生直接和间接的影响[1]。而政府对妇幼保健的投入比例又可反映卫生资源配置的优化程度[2]。因此，政府主导在妇女保健财力资源的配置中起着重要作用。已有研究多认为政府在妇女保健投入中的主导地位尚未得到有效落实、投入责任依然不够明确等等[3-7]，目前尚未见到定量探讨妇女保健财力投入政府主导程度的相关研究。因此，本研究以京沪为例，比较2地妇女保健财力投入政府主导程度，探讨基于1995 — 2017年的202篇文献评价政府主导适宜程度，分析政府主导与孕产妇死亡率的关系，探索财力投入政府主导程度量化评价的可行性。
1. 材料与方法
1.1 材料
京沪户籍人口孕产妇死亡率数据来自北京市卫生计生事业发展统计公报[8]和上海市卫生计生数据[9]。上海从2007年开始公布常住人口的孕产妇死亡率数据，北京2013年才开始公布该指标，连续性不够，故利用户籍人口孕产妇死亡率进行分析。时间范围为1995 — 2017年，系统筛选涉及京沪妇女保健财力投入政府主导主题的文献，计算妇女保健财力投入政府主导不足严重程度。北京纳入85篇，上海纳入117篇。
1.2 方法
京沪2000 — 2017年孕产妇死亡率及妇女保健财力投入政府主导不足严重程度（运用文献中提及妇女保健工作政府投入主导状况或主导程度的表述进行严重程度打分，严重程度分值越高，说明政府财力投入中的主导程度越低），遵循公开信息、穷尽文献的原则。利用“上海（沪）/北京（京、首都）/各区县名称 + 妇保/婚前检查/产前/妇幼/产时/产后/孕/孕产期/婚检/更年期/产检/流产/妇女/妊娠/产科/妇科/女性/计划生育/妇产/计生/母婴/优生优育/不孕不育/孕妇/意外怀孕/孕产妇”及其英文表述为检索式，分别在中国知网和Web of Science上检索。逐篇阅读纳入文献，摘录妇女保健财力投入政府主导不足问题的严重性描述并量化评分（0～5分），判断标准见表1，评估财力投入政府主导不足严重程度。梳理京沪纳入文献中妇女保健财力投入政府主导不足严重程度的表述并进行评分。考虑到时效性，在评价某年严重程度时，以近5年涉及文献为对象；根据评分结果，计算得到妇女保健财力投入政府主导不足的严重程度评分。
表 1 妇女保健财力投入政府主导不足严重程度判断标准等次 定量描述 定性描述 得分 不存在问题 无差距 “达到标准”、“已经解决”、“充足”等 0 不严重 差距 < 20 % “基本满足”、“基本解决”、 “基本充足”、 “略有欠缺”、 “略有不足”等 1 较不严重 差距20 %～40 % “差距/缺口/不足/缺陷 + 部分/些许”等 2 中等严重 差距40 %～60 % “差距/缺口/不足 + 有一定/相当”、“较低/不高”等 3 较严重 差距60 %～80 % “差距/缺口较大”、 “较为紧迫”、“明显不足”、“较为严峻”、“负担较重”等 4 非常严重 差距 > 80 % “非常贫乏”、“严重不足”、“非常紧迫”、“极其缺乏”、“差距巨大”、“非常不健全”、“比重极低”等 5 1.3 统计分析
为确保数据一致性，不同研究人员分别阅读、摘录同一批文献，对其进行重复测量，重测信度为0.955，说明资料可信度很高。资料使用Excel 2010进行摘录、整理并建立数据库，运用SPSS 16.0进行分析，包括t检验比较2地差异、Spearman相关、线性回归探讨妇女保健财力投入政府主导不足严重程度与孕产妇死亡率的关系。
2. 结 果
2.1 京沪2地财力投入政府主导程度的差异（表2、图1）
表 2 京沪孕产妇死亡率和财力投入政府主导不足严重程度评分情况年份 户籍人口孕产妇死亡率（1/10万） 常住人口孕产妇死亡率（1/10万） 政府主导不足严重程度评分（分） 北京 上海 北京 上海 北京 上海 2000 9.70 9.61 3.58 3.72 2001 11.71 8.95 3.38 3.56 2002 15.12 9.99 3.38 3.53 2003 15.60 11.99 3.33 3.38 2004 15.19 10.79 3.37 3.29 2005 15.91 1.40 3.40 3.37 2006 7.87 8.31 3.39 2.94 2007 16.74 6.68 12.67 3.33 2.74 2008 18.52 6.91 12.23 3.25 2.50 2009 14.55 7.08 9.61 3.16 2.32 2010 12.14 5.30 9.61 3.06 2.28 2011 9.09 1.04 7.36 3.06 1.91 2012 6.05 4.27 7.10 2.85 1.76 2013 9.45 7.74 9.24 7.08 2.76 1.66 2014 7.19 3.39 7.62 6.74 2.78 1.61 2015 8.69 4.16 7.16 6.66 2.81 1.57 2016 10.83 2.53 8.34 5.64 2.81 1.41 2017 8.17 1.01 5.68 3.01 2.82 1.44 京沪2000 — 2017年财力政府主导不足严重程度总体呈下降趋势。t检验显示，上海严重程度低于北京（t = 3.108，P < 0.01），提示上海妇女保健财力投入政府主导要高于北京。京沪2000 — 2017年孕产妇死亡率虽有波动，但总体呈下降趋势，上海2017年最低，北京2012年最低。提示2地近年来对妇女保健工作日益重视，不断加强妇女保健体系建设，孕产妇死亡率不断下降。除2006年外，上海均低于北京，提示上海的妇女保健工作开展好于北京。
2.2 相关和回归分析
上海妇女保健财力投入政府主导不足严重程度与孕产妇死亡率相关系数为0.723（P < 0.01），说明2者正相关，且相关性较强，提示妇女保健财力投入政府主导程度越高，作用越好，孕产妇死亡率越低；北京相关系数 = 0.464（P > 0.05），说明2者相关无统计学意义。上海妇女保健财力政府主导不足严重程度对孕产妇死亡率有正向影响（P < 0.01），北京亦有正向影响（P < 0.05）。
3. 讨 论
公共卫生是一种公共事业，政府在公共卫生经费保障中应具有主导作用[10-11]。由于妇女保健机构属于公卫机构，公共卫生工作的开展和卫生事业的发展离不开政府部门的扶持和财政投入[12]，需要依靠国家财政投入维持运行，因此，政府主导对于财力资源进而对于妇女保健都具有极为重要的意义[13]。京沪2地政府高度重视妇女保健工作，在妇女保健财力投入中的主导力度越来越大[14-17]。就妇女保健财力投入政府主导不足严重程度指标而言，2地分别从2000年的3.58分和3.72分降至2017年的2.82分和1.44分，上海下降尤为显著，说明上海在妇女保健财力投入中的政府主导力度日益加大。
京沪妇女保健财力投入政府主导对孕产妇死亡率会产生影响。随着妇女保健财力投入中政府主导力度的不断加大，其严重程度在逐年下降，孕产妇死亡率也呈现出不断降低的趋势，且上海相关分析结果显示出显著正相关（相关系数为0.723，P < 0.01），提示妇女保健财力政府主导程度对孕产妇死亡率的影响是存在的。由卫生系统宏观模型可知[18-19]，妇女保健财力投入政府主导程度属于“资源子模”，“资源子模”、“行政子模”和“组织子模”之间是可以相互影响的，如妇女保健财力投入政府主导程度可以影响到明确筹资与补偿机制政府主导地位的程度、组织架构健全程度等等。随着妇女保健财力投入政府主导程度的日趋适宜（即其严重程度越来越低），势必会作用于“服务过程子模”，进而对妇女保健体系的服务提供以及服务公平等产生影响。在各种因素影响下，孕产妇死亡率逐年下降。课题组并行研究显示[20]，以上海为例，随着妇女保健财力政府主导不足严重程度从3.72分降低到1.44分，政府主导筹资职责明确程度从33.33 % 升高到66.67 %，服务的公平程度从20.0 % 升至45.7 %，表明前述相关分析结果是可信的。综上，课题组认为，适宜的妇女保健体系应“政府负责，确保优先的筹资渠道”，保证妇女保健机构财力资源配置，提高妇女保健的可及性。
北京妇女保健财力政府主导对孕产妇死亡率的影响小于上海。从理论上讲，妇女保健财力政府主导程度对各要素的影响越大，其导致的健康结果改变就越明显，2者相关性越密切。北京妇女保健财力政府主导不足严重程度对孕产妇死亡率的影响小于上海（R2分别为0.332和0.476），而孕产妇死亡率则高于上海，提示2地妇女保健财力政府主导对妇女保健体系的管理运行、服务提供以及健康结果的影响存在差异。并行研究也显示[20]，北京管理与监控机制的可行程度（17.76 % vs 19.67 %）等比上海要差一些。
京沪妇女保健财力投入政府主导未达到适宜标准，仍需要继续完善。尽管2地妇女保健财力投入政府主导不足严重程度逐年下降，但距离适宜标准仍有一定差距（北京为56.4 %，上海为28.8 %），北京差距大于上海，财力投入政府主导程度缺乏制度保障[21]。因此，2地政府仍需明确并加强政府在妇女保健财力投入中的主导力度，特别是对基层、农村和偏远地区妇女保健工作的主导力度[22]。
孕产妇死亡率受经济、资源、组织、服务等多种因素影响，是多种因素共同作用下的结果。因此，妇女保健财力政府主导在孕产妇死亡率降低中能够做出多大贡献，仍然需要通过多因素分析等方法进行研究明确。
适宜的财力政府主导是妇女保健体系发挥正常功能的前提和保障，因而对妇女保健财力政府主导程度进行量化评价具有重要意义。与此同时，获取妇女保健政府财力投入主导程度数据的可及性比较低，因此可从综合已有研究结论的视角进行探索和评价。结合卫生系统宏观模型可知，妇女保健财力投入政府主导越适宜，孕产妇死亡率越低，2者的因果关系是稳定的。综上，财力投入政府主导不足严重程度可反映妇女保健财力投入政府主导程度，严重程度越高，主导程度越低。因此，量化评价妇女保健财力投入政府主导程度是可信的，可探索用于其他地区或领域间的比较。
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表 1 妇女保健财力投入政府主导不足严重程度判断标准
等次 定量描述 定性描述 得分 不存在问题 无差距 “达到标准”、“已经解决”、“充足”等 0 不严重 差距 < 20 % “基本满足”、“基本解决”、 “基本充足”、 “略有欠缺”、 “略有不足”等 1 较不严重 差距20 %～40 % “差距/缺口/不足/缺陷 + 部分/些许”等 2 中等严重 差距40 %～60 % “差距/缺口/不足 + 有一定/相当”、“较低/不高”等 3 较严重 差距60 %～80 % “差距/缺口较大”、 “较为紧迫”、“明显不足”、“较为严峻”、“负担较重”等 4 非常严重 差距 > 80 % “非常贫乏”、“严重不足”、“非常紧迫”、“极其缺乏”、“差距巨大”、“非常不健全”、“比重极低”等 5 
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表 2 京沪孕产妇死亡率和财力投入政府主导不足严重程度评分情况
年份 户籍人口孕产妇死亡率（1/10万） 常住人口孕产妇死亡率（1/10万） 政府主导不足严重程度评分（分） 北京 上海 北京 上海 北京 上海 2000 9.70 9.61 3.58 3.72 2001 11.71 8.95 3.38 3.56 2002 15.12 9.99 3.38 3.53 2003 15.60 11.99 3.33 3.38 2004 15.19 10.79 3.37 3.29 2005 15.91 1.40 3.40 3.37 2006 7.87 8.31 3.39 2.94 2007 16.74 6.68 12.67 3.33 2.74 2008 18.52 6.91 12.23 3.25 2.50 2009 14.55 7.08 9.61 3.16 2.32 2010 12.14 5.30 9.61 3.06 2.28 2011 9.09 1.04 7.36 3.06 1.91 2012 6.05 4.27 7.10 2.85 1.76 2013 9.45 7.74 9.24 7.08 2.76 1.66 2014 7.19 3.39 7.62 6.74 2.78 1.61 2015 8.69 4.16 7.16 6.66 2.81 1.57 2016 10.83 2.53 8.34 5.64 2.81 1.41 2017 8.17 1.01 5.68 3.01 2.82 1.44
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期刊类型引用(1)
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