Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что по распространенности первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) занимает третье место после заболеваний щитовидной железы и сахарного диабета [8].

Если диагноз ПГПТ установлен, то единственным и эффективным методом лечения остается хирургическое. Наше мнение созвучно с мнением, высказанным в работе [2], где, приводя аргументы в пользу оперативного лечения, авторы говорят о том, что удаление пораженной ткани является решающим диагностическим тестом, во всех остальных случаях диагнозы носят предварительный характер.

В настоящее время различным аспектам ПГПТ, требующего хирургической помощи, посвящены многочисленные исследования [3—7], но по-прежнему четко не определены показания к различным видам операций. В связи с этим мы поставили перед собой и решали следующие задачи: выработать наиболее эффективные хирургические подходы к лечению ПГПТ; провести ретроспективный анализ хирургического лечения ПГПТ.

Материалы и методы

За период с 1992 по 1998 г. в отделении эндокринной хирургии Института эндокринологии АН Республики Узбекистан проведено клиническое обследование и лечение 90 больных ПГПТ (61 женщины и 29 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет с продолжительностью заболевания от нескольких месяцев до 12 лет. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц (15 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет.

ПГПТ костной формы диагностирован нами у 51 пациента, из них гиперпаратиреоз легкой степени у 6, средней — у 30 и тяжелой — у 15 больных. Сме-

Таблица 1

Результаты хирургических операций при ПГПТ

Срок после операции

Примечание. I, II, III — соответственно нормо-, гипои гиперкальциемия.

шанная форма ПГПТ (сочетание остеопороза с мочекаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и т. д.) диагностирована у 39 больных: легкой степени у 8, средней — у 23, тяжелой — у 8 больных.

Всем больным после поступления в стационар проводили ряд биохимических исследований: определение уровня общего кальция и фосфора (в крови и суточной моче), ионизированного кальция и щелочной фосфатазы, клиренса креатинина, радиоиммунологических параметров: паратгормона (ПТГ) и кальцитонина (коммерческие наборы фирмы CIS, Франция). Изучали функциональные характеристики: пробы Кахана, Аксельрода, Рейнберга—Земцова, Реберга, проводили гистологические исследования. Помимо общеклинического обследования, для выявления сопутствующих поражений почек и костей скелета по показаниям проводили ультразвуковое обследование паращитовидных желез, почек, обзорную и экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, эхоостеометрию и денситометрию костей, компьютерную томографию околощитовидных желез (ОЩЖ). В качестве лечения использовали хирургические методы коррекции ПГПТ.

Результаты и их обсуждение

При решении вопроса о методе лечения — консервативном или хирургическом — на чашу весов необходимо положить, с одной стороны, болезнь, смертность после операции, а с другой — потенциальный риск неоперативного подхода.

Консервативную терапию можно использовать при отказе больного от операции, при неоперабельном раке ОШЖ и у пациентов пожилого возраста с перемежающимся или низким уровнем кальция в крови [1—5|.

Дифференциальную диагностику ПГПТ проводят с врожденными (или с семейной предрасположенностью) системными заболеваниями костей, вторичными гиперпаратиреозами почечного происхождения (остеонефропатии), вторичными гиперпаратиреозами непочечного происхождения, пролиферативно-обменными системными гистиоцитозами.

Мы применяли 6 видов оперативных вмешательств при ПГПТ (табл. 1). Первые 2 вида операций: удаление солитарной аденомы, удаление солитарной аденомы с немедленной аутотрансплантацией нативной ОЩЖ.

По нашим наблюдениям, при удалении солитарной аденомы у 16 больных нормокальциемия наблюдалась в 8 (50%) случаях, гипокальциемия — в 6 (37,5%), гиперкальциемия — в 2 (12,5%), а при удалении солитарной аденомы с немедленной аутотрансплантацией ОЩЖ у 28 больных нормокальциемия наблюдалась у 26 (92,8%), гипокальциемия — у 2 (7,2%) больных, и не отмечено ни одного случая гиперпаратиреоза, обусловленного трансплантатом.

При наличии солитарной аденомы остальные 3 паращитовидные железы не увеличены, иногда атрофичны, функция их подавлена. Вследствие этого в первые недели после операции у 8 больных развились симптомы гипокальциемии.

Следующие 2 вида операций (субтотальная паратиреоидэктомия, субтотальная паратиреоидэктомия с отсроченной аутотрансплантацией криоконсервированной ОЩЖ) проведены при множественных аденомах, аденоматозе и гиперплазии ОЩЖ. При этом вся удаляемая ткань криоконсервируется.

Первичная гиперплазия (темноили светлоклеточная) охватывает все 4 паращитовидные железы. Они могут быть различного размера, переходить одна в другую, чаще всего занимая паратрахеальное пространство, окружая возвратные нервы, уходя глубоко за грудину, интимно связываясь с рогами вилочковой железы.

Часто в толще гиперплазированной ткани обнаруживаются мелкие аденоматозные узелки размером от 1 до 3 мм, темно-коричневого цвета, что отличает их от окружающей гиперплазированной ткани.

У 41 больного произведена субтотальная паратиреоидэктомия: нормокальциемия отмечена у 33 (80,4%), гипокальциемия — у 7 (17%), гиперкальциемия — у 1 (2,4%). Через 3 мес 3 больным с персистирующим гипопаратиреозом, сопровождавшимся тетаническими судорогами, была выполнена отсроченная аутотрансплантация ОЩЖ, в 1 случае — повторная операция по поводу рецидива гиперпаратиреоза; аденома располагалась за трахеей. У 4 больных симптомы Труссо, Хвостека были положительными. Им назначали диету, богатую кальцием, препараты кальцитрин, АТ-10, тахистин, витамин D₃, глюконат кальция, хлорид кальция. Нормокальциемия к 6-му месяцу после операции была достигнута у 37 (90,2%), перманентный гипопаратиреоз сохранялся у 4 (9,7%) больных.

Тотальная паратиреоидэктомия произведена в 5 случаях. Через 3 мес 2 больным с гиперплазией произведена аутотрансплантация криоконсервированной ОЩЖ по поводу развившегося гипопаратиреоза, 3 больных оперированы по поводу рака ОЩЖ (в 2 случаях диагноз был поставлен до опе-

Биохимические показатели у больных ПГПТ в динамике до и после операции (М ± т)

Таблица 2

Примечание. Приведены совместные расчеты для костной и смешанной форм ПГПТ.

рации; пальпировалась увеличенная, плотная, болезненная железа; проведены тонкоигольная аспирационная биопсия, компьютерная томография; выявлен высокий уровень ПТГ: 540,2 и 634,1 пг/мл соответственно). Интраоперационно — железы в виде узлов, спаяны с щитовидной железой, каменистой плотности, на разрезе охаги некроза. По данным гистологии — карцинома ОЩЖ.

У 2 больных, оперированных по поводу солитарной аденомы ОЩЖ, в течение первых 4 мес отмечалась отрицательная динамика в клиническом течении болезни, вновь повысился уровень ионизированного, общего кальция, высоким оставался уровень ПТГ, у 1 больного произошел патологический перелом бедренной кости. Проведены компьютерная томография ОЩЖ, повторное ультразвуковое исследование. При реэскплорации обнаружены аденомы, располагавшиеся у одного больного за грудиной, у второго — между трахеей и пищеводом.

В 1 случае после субтотальной паратиреоидэктомии сохранялась гиперкальциемия. При повторной операции, произведенной через 5 мес, обнаружена аденома в правой доле щитовидной железы.

Солитарная аденома выявлена у 44 (48,8%) больных, парная и множественная аденома ОЩЖ — у 33 (36,6%), гиперплазия ОЩЖ — у 10 (11,1%), карцинома — у 3 (3,3%).

По состоянию фосфорно-кальциевого обмена и соответственно клиническим проявлениям больных после операции разделили на 3 группы: 1) с нормокальциемическим исходом — 67 (74,4%) больных (нормализация всех лабораторных показателей, нагрузочных проб, кальцийрегулирующих гормонов), 2) с гипокальциемическим — 20 (22,2%) больных (клинические признаки гипокальциемии, низкие показатели уровня кальция, кальцийрегулирующих гормонов), 3) с гиперкальциемическим — 3 (3,3%) больных (персистенция симптомов гиперкальциемии — рецидив) (табл. 2).

В настоящее время считается, что хирургическое лечение ОЩЖ можно проводить лишь при наличии банка для криоконсервирования удаляемых желез. Аутотрансплантация нативной ОЩЖ выполнена нами в 28 случаях (19 — при костной, 9 — при смешанной форме гиперпаратиреоза). Отсроченную трансплантацию (5 случаев при костной форме) криоконсервированных ОЩЖ мы произвели через 3 мес вследствие нарастания симптомов гипокальциемии.

При реэскплорации нормокальциемия составила 83 (92,3%) случая, гипокальциемия — 7 (7,7%).

Выводы

1. При солитарной аденоме ОЩЖ показано ее удаление с проведением одномоментной аутотрансплантации, позволяющей предупредить развивающийся послеоперационный гипопаратиреоз.
2. Субтотальная паратиреоидэктомия показана при множественных аденомах и гиперплазии ОЩЖ; в случае развития гипопаратиреоза рекомендуется отсроченная аутотрансплантация криоконсервированной ОЩЖ (в сроки 3—6 мес).
3. Хирургическое лечение способствует выздоровлению и восстановлению трудоспособности до 74,4% пациентов в первые 3 мес и до 92,3% в последующие 3—6 мес при операциях по поводу рецидива и гипопаратиреоза.

После хирургического лечения ОЩЖ возможны следующие осложнения: у 5 (5,5%) больных выявили повреждение возвратного нерва, 2 (2,2%) наложили трахеостому, 1 — постоянную.

Через 12 мес парез возвратного нерва сохранился в 4 (4,4%) случаях, трахеостома — в 1 (1,1%).

Смерть наступила у 3 (3,3%) больных с диагностированной карциномой ОЩЖ на 5—7-м месяце после операции.

Сохранившийся перманентный гипопаратиреоз у 7 (7,7%) больных требовал регулярной консервативной терапии в течение 1—2 лет (уровень кальция 2,35—2,38 ммоль/л).