Apesar de ser uma doença prevenível por meio de uma vacina segura, eficaz e amplamente ofertada em todo mundo, o recrudescimento do sarampo tem sido um fenômeno observado em nível global ^1,2.

A transmissão da doença foi considerada eliminada nas Américas em 2016, porém, em 2017, o vírus ressurgiu, ocasionando surtos associados à queda nas coberturas vacinais em diversos países, o que culminou na perda da certificação de região livre da doença ^3,4,5,6.

No Brasil, foram registradas diversas epidemias, motivando a realização de campanhas de vacinação ^5,7,8. O primeiro surto no país nesse período iniciou em 2018, em Roraima, com dispersão para o Amazonas e Pará, resultando em mais de 10 mil notificações e 12 óbitos, 8 deles em menores de 5 anos ⁸. Em 2019, o Estado de São Paulo vivenciou uma epidemia com mais de 20 mil casos confirmados, com dispersão para estados vizinhos ^1,3.

Considerando a relevância da reemergência do sarampo em território nacional e a necessidade de compreensão da dinâmica espacial e temporal de transmissão da doença em escala intramunicipal, este estudo teve como objetivo analisar o perfil dos casos de sarampo e o padrão de difusão espaço-temporal na cidade do Rio de Janeiro.

Material e métodos

Estudo ecológico, com abordagem espaço-temporal, baseado em casos de sarampo confirmados entre residente do Município do Rio de Janeiro no período de 2007 a 2021. O Município do Rio de Janeiro localiza-se na Região Sudeste do Brasil, tem extensão territorial de 1.182km² e população estimada, em 2022, de 6.211.223 habitantes ⁹, sendo divido em 10 áreas de planejamento, 34 regiões administrativas e 160 bairros, os quais serão as unidades de análise deste estudo ¹⁰. Foram testadas as diferenças de proporção de vacinação prévia dos casos, segundo variáveis epidemiológicas e socioeconômicas, considerando os valores de p < 0,05 estatisticamente significativos. Também foram obtidas razões de risco (RR) de hospitalização, estratificadas pelas variáveis sexo, faixa etária, raça/cor e situação vacinal prévia, com os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). As análises foram realizadas no software R, usando o pacote EpiR (https://www.r-project.org/). A identificação de áreas de clusters de casos foi restrita ao biênio epidêmico 2019-2020, na qual se utilizou o método de varredura SCAN ¹¹. As análises foram realizadas no software SaTScan (http://www.satscan.org), assumindo como parâmetros o modelo discreto de Poisson e tamanho máximo de janela geográfica igual a 5% da população sob risco. Para os conglomerados estatisticamente significativos, foi construído um mapa temático com os riscos relativos. Na análise da difusão espacial do biênio epidêmico (2019-2020), empregou-se a base cartográfica com localização geográfica nas sedes dos bairros, considerando que a localização dos centroides pelo método geométrico pode acarretar perda de precisão, com a localização do centroide em regiões desabitadas. O método de Interpolação pela Ponderação do Inverso da Distância (Inverse Distance Weighting - IDW) ¹² foi utilizado para análise da difusão espacial dos primeiros casos confirmados em cada bairro. A interpolação foi realizada usando a malha pontual dos centroides dos bairros, acrescida das informações das datas de início de sintomas do primeiro caso confirmado e do número de dias com notificação durante o período. Os bairros que não apresentaram casos confirmados não participaram da interpolação e foram identificados no mapa com a cor cinza. Adicionalmente, foi utilizado o número de dias que o bairro apresentou novos casos como parâmetro na interpolação, visando enfatizar o papel daqueles que se mantiveram na função difusora ao longo do tempo. As análises foram realizadas no software QGIS 3.18.1 (https://qgis.org/en/site/). Este estudo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (parecer nº 6.609.984) e da Secretaria Municipal do Rio de Janeiro (parecer nº 6.628.853).

Resultados

Entre 2007 e 2021, foram confirmados 774 casos de sarampo, com pico de transmissão em 2019 e 2020, que concentraram 96,6% dos casos do período, gerando 116 (16,3%) hospitalizações. A maioria dos casos era do sexo masculino (57,6%), de adultos jovens na faixa de 18 a 49 anos (72,9%), identificados como brancos (63,7%). Observou-se proporção de vacinação prévia maior entre brancos, quando comparados a pretos, pardos, amarelos e indígenas, assim como na faixa de 5 a 11 anos, quando comparado aos demais grupos etários (p < 0,001). Grande parte dos casos era autóctone (91,4%), e cerca de 42,5% tinham registro de vacinação prévia. Entre os maiores de 18 anos, a proporção de vacinação prévia foi maior no estrato de maior escolaridade (13 anos ou mais), quando comparado às demais categorias (p < 0,01). Na categoria de menor escolaridade (9 anos ou menos), apenas 7,7% tinham registro de vacinação anterior (Tabela 1).

O risco de hospitalização foi cerca de duas vezes maior (RR = 2,03; IC95%: 1,12-3,69) na faixa de 5 a 11 anos de idade, quando comparado aos menores de um ano. Por outro lado, o grupo etário de 18 a 29 anos apresentou risco de hospitalização menor (RR = 0,33; IC95%: 0,20-0,54), quando comparado aos casos com menos de um ano. Quando comparados os grupos com e sem registro de vacinação anterior, observou-se que o risco de hospitalização entre não vacinados foi cerca de duas maior vezes (Tabela 2).

Foram identificados oito conglomerados de casos nas Regiões de Planejamento das zonas Sul, Centro, Norte (Tijuca e Méier) e Oeste (Barra da Tijuca) (Figura 1).

Figura 1
Distribuição espacial dos clusters de alto risco de sarampo segundo bairros do Município do Rio de Janeiro, Brasil, no biênio epidêmico de 2019-2020.

O cluster principal foi composto pelo bairro de Água Santa, com uma população estimada de 10 mil habitantes e taxa de incidência de 168,8/100 mil habitantes. Para os demais conglomerados, a população total contida nos clusters (937.200 pessoas) representou 15,1% dos habitantes da cidade do Rio de Janeiro, com taxas de incidência variando de 21,3 a 41,7/100 mil habitantes e riscos relativos de 2,0 a 3,9 (Tabela 3).

Pode-se observar a ocorrência de quatro centros difusores na epidemia. Os primeiros casos de 2019 ocorreram nas Semanas Epidemiológicas 10-16 (março), entre residentes da região da Grande Tijuca (Zona Norte), onde ficou circunscrita até a semana 23 (Figura 2; destaque área 1). Posteriormente, nas Semanas Epidemiológicas 24-35, a epidemia passou a se disseminar nas áreas de Jacarepaguá e bairros associados (Figura 2; destaque área 2), Recreio dos Bandeirantes e Vargem Pequena (Zona Oeste) (Figura 2; destaque área 3), seguido de Ipanema e adjacências (Zona Sul) (Figura 2; destaque área 4).

Figura 2
Difusão espaço-temporal de casos de sarampo segundo data de aparecimento dos primeiros sintomas e bairros do Município do Rio de Janeiro, Brasil, entre 2019 e 2020.

Discussão

Os achados deste estudo revelam aspectos importantes do ressurgimento do sarampo no Município do Rio de Janeiro. O perfil observado dos casos mostrou-se semelhante ao dos acometidos na epidemia de São Paulo em 2019, com maior frequência na faixa etária de adultos, em indivíduos com maior escolaridade e da raça/cor branca ¹. Em 2018, foi instituída a vacinação com dose adicional de tríplice viral em crianças de 6 a 11 meses (Dose Zero) para municípios em risco de surto, estratégia que pode ter servido como proteção em menores de um ano, deslocando o risco de hospitalização para crianças na faixa etária escolar ¹³. Destaca-se ainda o fato de quase metade dos casos apresentarem registro de vacinação anterior contra sarampo, com maior risco de hospitalização entre não vacinados, o que reforça o efeito protetor da vacina contra a evolução grave da doença ¹. Sobre esse aspecto, persiste o questionamento do porquê haver tantos casos de sarampo com histórico de vacinação anterior. Um ponto a se considerar é a qualidade da informação, uma vez que não é possível confirmar se os esquemas de vacinação eram completos, já que a ficha de notificação não especifica ¹. Por outro lado, casos de sarampo em populações com esquemas vacinais completos merecem investigação visando avaliar a eventual efetividade da vacina, seja por problemas na rede de frio ou mesmo pela perda de imunidade com os anos, podendo ser necessárias doses de reforço ^14,15. Um aspecto importante é a possível redução dos títulos de anticorpos ao longo do tempo, especialmente em indivíduos vacinados há muitos anos em contextos de baixa incidência da doença (ausência de booster natural) ¹⁶.

Apesar de a maioria dos casos serem identificados como brancos, pretos e pardos tiveram as menores frequências de registro de vacinação prévia, o que sugere desigualdades raciais de acesso a esse recurso ¹⁷. Como consequência, pardos apresentaram risco significativamente maior de hospitalização, quando comparados aos brancos. Os achados revelaram ainda um padrão de difusão hierárquica por realocação, o que pode ser decorrente de movimentos pendulares de indivíduos entre os bairros, por serem regiões de grande movimentação na cidade conectadas por diferentes transportes modais. Além disso, a região da Tijuca e a Zona Sul são importantes polos comerciais, além de hospedarem um significativo quantitativo de turistas. Tais resultados reforçam a relevância da hierarquia intraurbana no processo de difusão do sarampo e de doenças de transmissão semelhante, podendo condicionar o ritmo de transmissão. Nesse cenário, a incorporação de outras características territoriais, a exemplo da mobilidade urbana e fluxo de turistas, são fundamentais para uma melhor compreensão dos processos de difusão urbana do sarampo ^1,18,19. Similarmente, a ocorrência de clusters em bairros de parte da Zona Oeste também é influenciada pela nova dinâmica populacional do Município do Rio de Janeiro, marcando a expansão imobiliária e turística, com o desenvolvimento de um importante eixo comercial, especialmente na Barra da Tijuca. Soma-se a isso o elevado poder econômico dos residentes desse bairro e o crescimento da migração no processo de expansão de novas favelas nas adjacências ²⁰.

As limitações referem-se, principalmente, à qualidade da informação do sistema de informação e à desatualização das estimativas populacionais. No caso da vacinação prévia, é provável que a informação seja, em grande parte, autorreferida, apesar da orientação de checagem da caderneta de vacinação. Já a variável raça/cor, embora seja um campo da ficha de notificação destinado à autodeclaração, é relativamente comum na rotina dos serviços que ela seja preenchida pelo próprio profissional que fez o atendimento. Adicionalmente, devido ao atraso no censo 2020, utilizou-se estimativas intercensitárias baseadas no crescimento populacional entre 2000 e 2010, o que também pode contribuir para imprecisão nas análises.

Em última análise, os achados sobre a mudança no perfil epidemiológico, assim como o padrão de difusão na cidade, são aspectos que devem fundamentar as estratégias de controle, orientando campanhas de imunização que contemplem as faixas etárias mais acometidas focadas em bairros que funcionaram como polo de iniciação e difusão da doença.

Referências

Datas de Publicação

Histórico