Острые респираторные инфекции (ОРИ), или острые респираторные заболевания (ОРЗ), – наиболее распространенные инфекционные болезни, с которыми имеют дело в своей практической работе врачи различных специальностей. В неосложненных случаях они требуют лишь кратковременного домашнего режима лечения и симптоматической терапии. В то же время ОРИ часто являются триггером многих тяжелых болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы [1].
В настоящее время совершенно необоснованно получил распространение термин ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции. Необоснованно, потому что в реальной практике больные ОРЗ вирусологически и иммунологически не обследуются, т.е. этот диагноз не подтверждается специфическими методами диагностики; при этом определенное место в этиологии этой группы инфекций занимают ОРЗ бактериального происхождения, а также простудные заболевания.
Основу клиники ОРЗ составляет поражение дыхательных путей – катарально-респираторный синдром (КРС), который обусловлен воспалительным процессом, развивающимся в результате действия возбудителя (вирусы, бактерии, грибы, простейшие), реже фактора переохлаждения. Существует более 200 видов вирусов, способных вызывать ОРВИ. Из них в настоящее время наиболее значимы вирусы гриппа, коронавирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы, риновирусы, метопневмовирусы, бокавирусы. Особое значение среди возбудителей ОРВИ с точки зрения эпидемиологии, клиники и осложнений имеют вирусы гриппа и коронавирусы. Обе болезни, грипп и COVID-19, являются антропозоонозами, так как резервуаром возбудителей может служить как человек, так и животные, и птицы. Как и у других РНК-содержащих вирусов, механизм передачи наследственной информации у этих вирусов не совершенен, поэтому возможно появление вирусов-реассортантов (гибридов вирусов человека, животных и птиц), обладающих высокой вирулентностью и контагиозностью.
К ВОПРОСУ О ПАНДЕМИЯХ
В структуре ОРВИ только вирусы гриппа и коронавирусы способны вызывать как эпидемии, так и пандемии [2]. Так, в 1918–1920 гг. в мире развилась тяжелая пандемия гриппа испанки, от которой погибло больше людей, чем на фронтах Второй мировой войны; по разным оценкам, от 25 до 50 млн человек. Как показали ретроспективные исследования, возбудителем испанки был как раз гибридный вирус гриппа человека и вирус гриппа птиц, обладавший повышенной вирулентностью и способный поражать не только верхние дыхательные пути, но и бронхиолы и альвеолы с частым развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Увы, но возникновение подобных пандемий не предсказуемо, поскольку в ряде стран с жарким климатом организм человека может одновременно инфицироваться вирусом гриппа А человека и птиц. При этом до последнего времени считалось, что от человека, больного птичьим гриппом, возбудитель не передается окружающим. Однако выявление среди окружающих лиц с наличием высокого титра антител показало, что такое заражение возможно, но вирус при этом теряет вирулентность. Тем не менее пандемия испанки наглядно показала преодолимость этого барьера. Важное значение имеет проводимый ВОЗ постоянный мониторинг циркулирующих штаммов вируса гриппа, имеющих новые антигенные варианты, и включение этих антигенов в противогриппозную вакцину. Но, даже несмотря на это, в мире периодически вспыхивают пандемии гриппа (1957–1958, 1968, 2009–2010).
Отметим, что по своим масштабам пандемии гриппа во много раз превосходят сегодняшнюю пандемию, вызванную вирусом SARS-CoV-2. Так, в 1957 г. на пике пандемии гриппа только в Москве заболевало до 110 тыс. человек в день, тогда как во время настоящей пандемии COVID-19 общее количество заболевших в день во всей России составляло 30 тыс. в сутки (29 935 человек). Следует напомнить, что коронавирусная инфекция, вызываемая коронавирусами человека HCoV-229E, HCoV OC 43, является одной из распространенных в структуре ОРВИ. Так, из всех госпитализированных с ОРЗ больных на долю коронавирусной инфекции в различные годы приходилось от 6,8 до 8,6% [2]. Основную массу больных составляют дети, поэтому примерно у 80% людей к 18 годам имеется иммунитет к циркулирующим штаммам коронавирусов. В пожилом возрасте иммунитет ослабевает, поэтому возможно повторное заболевание.
С начала XXI в. в человеческой популяции периодически стали появляться новые виды коронавирусов, которые в различной степени способны преодолевать иммунный барьер и вызывать тяжелые и даже летальные случаи болезни. Так, в ноябре 2002 г. в китайской провинции Гуанцун было впервые выявлено и описано (итальянским вирусологом К. Урбани) ранее неизвестное заболевание – тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, англ. SARS). Весной 2003 г. был установлен этиологический агент этого заболевания – вирус животного происхождения SARS-CoV, относящийся к семейству Coronoviridae. Было показано, что возможным звеном передачи инфекции выступали циветы Paguma Iarvata: в частности заражение могло происходить в ресторанах через плохо обработанное мясо этих млекопитающих. Со временем стало очевидным ведущее значение в качестве природного резервуара вируса летучих мышей, изолированного в Китае, а затем и в других странах, включая европейские. По данным ВОЗ, в то время было зарегистрировано 8422 случаев ТОРС, летальность достигала 10%, причем около 60% смертельных исходов приходилось на медицинских работников [3–5].
Первые случаи коронавирусной инфекции, вызванной MERS-CoV, относятся к 2012 г. Всего с 2012 г. по 31 января 2020 г. в мире было зарегистрировано 2519 таких случаев, из которых 866 закончились летальным исходом. Все эпизоды заболевания были географически связаны с Аравийским полуостровом. Отметим, что обитающие в России летучие мыши, подобно птицам, осуществляют сезонные миграции, зимуя на эндемичной по MERS-CoV территории. Таким образом, этот вирус может быть занесен в Россию не только инфицированными людьми, но и летучими мышами.
В конце 2019 г. в Китае произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань; возбудителю было дано временное название 2019-nCoV. В феврале 2020 г. ВОЗ присвоила официальное название инфекции, обусловленной новым коронавирусом, – COVID-19 (Coronavirus disease). Новый возбудитель получил от Международного комитета по таксономии имя SARS-CoV-2. Новая коронавирусная инфекция очень быстро начала распространяться по всему миру и в первой половине января 2020 г. вышла за границы Китая. Поначалу случаи заболевания регистрировались только в сопредельных государствах, но уже в конце января 2020 г. COVID-19 появился в США, Бразилии и Европе, в том числе России. 11 марта 2020 г. общее число заразившихся SARS-CoV-2 составило 118 тыс. человек в 114 странах мира, вследствие чего ВОЗ была объявлена пандемия COVID-19. К концу 2020 г. она затронула все континенты, включая даже Антарктиду. В начале марта 2021 г. число подтвержденных случаев COVID-19 превысило 114 млн человек, более 2,5 млн из них скончались.
ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Приведенные данные позволяют заключить, что способность вируса передаваться от человека к человеку находится в обратной зависимости с тяжестью течения болезни. Среди заболеваний, входящих в группу ОРВИ, грипп и COVID-19 могут вызывать клинические варианты, приводящие к летальному исходу (отек легких, ОРДС, отек мозга, ДВС-синдром, тромбозы, тромбоэмолии, инфекционно-токсический шок) [6, 7].
Вне зависимости от вируса, вызвавшего болезнь, ее тяжесть и исход зависят от способности возбудителя поражать эпителий бронхиол и альвеол, вызывать резкое снижение дыхательной поверхности легких и тяжелую гипоксию. Эти изменения с большой частотой способствуют присоединению и пролиферации бактериальной флоры, прежде всего аутофлоры, и развитию вирусно-бактериальной пневмонии. Важно подчеркнуть, что профилактическое назначение антибиотиков оказывает негативное воздействие на патологический процесс: подавляя чувствительную к нему бактериальную флору, антибактериальный препарат способствует размножению устойчивой к нему флоры, т.е. пневмония все равно развивается, но ее антибиотикотерапия при этом затруднена. Большое значение в развитии ОРДС и пневмонии играет разрушение сурфактанта, приводящее к коллапсу альвеол.
Этиологическим фактором ОРЗ бактериальной этиологии могут быть пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, менингококки, клебсиеллы, легионеллы, микоплазмы, хламидии и другие патогенные и условно-патогенные бактерии, реже грибковая флора [4]. На долю бактериальных возбудителей приходится до 30
