급성동맥출혈로 인해 혈압 심박수 등 생체징후가 불안정하게 측정된다면 심각한 응급질환으로 분류해야 하고, 내과적 혹은 외과적 처치가 빨리 이루어지지 않는다면 잠재적으로 생명을 위협하는 질환 중 하나가 될 수 있다. 이전에는 혈역학적 안정성 여부에 따라 혈장과 혈액제재, 수액을 주며 보존적 치료를 하거나, 혹은 혈색소수치가 보존적 치료에도 불구하고 낮아지거나 시행한 전산화단층촬영에서 급성동맥출혈이 확인되면 수술적 치료로 혈관을 묶고 추후 혈종을 배액하였다(1, 2). 하지만 근래에 혈관조영술이 기술적으로 발전하고 수많은 응고물질, 코일 등이 개발되면서 혈관조영술에 의한 진단과 치료가 수술적 치료 전에 시도할 수 있는 초기치료로 각광받고 있다(3, 4, 5, 6).

경동맥색전술은 진단과 동시에 치료를 할 수 있으며, 수술보다 덜 침습적이고 회복이 빠르며 재원기간을 단축시킬 수 있는 장점이 있다(5, 7). 급성동맥출혈의 초기치료로 각광받는 혈관색전술은 혈관의 위치에 따라 다양한 색전물질이 발달함에 따라, 시술자가 색전을 원하는 혈관의 내경과 색전이 유지되기를 바라는 기간 등을 만족시킬 수 있다(6). 이러한 기술적 발달로 인해 여러 급성동맥출혈에서 혈관 외 유출이나 가성동맥류가 소실되는 기술적 성공은 95~100%에 달하고 있으며, 각 연구의 임상적 성공의 정의에 따라 성공률은 조금씩 다를 수 있지만 임상적 성공도 85~90%로 보고되고 있다(8, 9, 10). 하지만 혈관색전술이 효과적 치료임에도 불구해도 중요 혹은 작은 합병증이 생길 수도 있고, 혈관색전술에도 효과가 없을 경우에는 수술적 치료를 이어서 해야하는 경우도 있다. 임상적 실패를 했을 경우 이제까지 보고된 위험인자로는 항응고제의 복용이나 간 기능, 신장기능으로 인한 응고장애나 시술 전 수축기 혈압 등이 있다(8, 11). 처음 동맥출혈을 진단했을 때에 여러 가지 전구인자를 평가한다면 혈관조영술의 성공률이나 부작용 발생률을 예측할 수 있어 추후 치료 결정에 도움이 된다.

이제까지의 연구는 대부분 경동맥색전술의 실패 고위험군이나 성공의 예측인자만을 다루어왔다(8, 12). 실패의 위험원인으로 언급되었던 요소들을 반영하여 환자를 동맥출혈 원인에 따라 분류한 연구는 없었다. 고령화 시대에 접어들면서 만성질환 유병률이 높아지고 있어 간질환, 심장질환, 또한 이로 인한 항응고제 등의 약물복용이 늘어나고 있다. 또한 질환으로 인한 이환률의 증가로 재원률이 높아지면서 병원에서 발생한 의원성 사건(복수의 천자, 복강경 시술 시의 투관침 삽입), 수술 합병증으로 인한 동맥출혈도 늘어나고 있는 추세이다.

본 연구의 목적은 혈종형성을 동반한 급성동맥출혈 환자를 원인에 따라 외상성, 내인성(간질환, 심질환, 항응고제 등의 복용), 의원성 출혈군으로 분류하여 각 출혈군을 비교 시 유의한 인자를 평가하고, 경동맥혈전술의 임상적 성공과 실패에 관련된 고위험 인자를 구하여 동맥출혈에 대한 경동맥색전술의 안정성과 유용성에 대해 알아보고자 한다.

전반적으로 시술 전 혈관 외 유출을 확인하기 위한 영상검사를 50명 중 49명이 시행하였으며, 43명이 혈관 외 유출이 있는 것으로 판단되었다(86%). 이를 위해 시행한 영상검사로 49명 중 46명이 조영제를 사용한 전산화단층촬영을 시행하였으며, 이 중 41명이 동맥조영영상에서 급성출혈을 확인하였다(89.13%). 50명 중 1명은 조영제를 사용한 자기공명영상을 촬영하였고 혈종형성은 확인하였으나 급성출혈은 동맥조영영상이 없어 확인할 수 없었다. 시술 전 영상검사로 초음파를 시행한 환자는 50명 중 2명이었으며, 2명 모두 초음파 상에서 출혈부위로 의심되는 부분에 turbulent jet flow를 보여 급성 혈관 외 유출이 있는 것으로 판단했다.

자발성 출혈군의 국제정상화비율과 손상된 동맥의 개수, 외상성 출혈군의 재원일수와 손상된 동맥의 개수를 제외하고 모든 인자는 정규분포를 따르며 다음과 Table 1에서 서술된 값은 mean ± standard deviation으로 기술하였다. 전체 환자 50명 중 자발성 출혈군은 총 18명(여자 11명, 남자 7명, 평균연령 67.44세, 범위 54~89세), 외상성 출혈군은 총 21명(여자 7명, 남자 14명, 평균연령 64.95세, 범위 32~85세), 의원성 출혈군은 총 11명(여자 7명, 남자 4명, 평균연령 55.07세, 범위 41~75세)이었다. 이 중 혈관조영술 전 영상에서 혈관 외 유출이 있었던 환자는 42명(84%)이었으며, 혈관조영술상에서 손상된 동맥의 개수는 평균 1.80 ± 1.29개였다. 기술적 성공은 50명(100%)이었으며, 임상적 성공은 39명(78%)이었다. 임상적 실패는 11명(22%)이었으며, 이 중 8명(16%)의 환자가 재출혈을 보였다(Table 1). 합병증을 보였던 환자는 1명(2%)이었으며, 조영제로 인한 급성 신부전이었다.

Table 1
Clinical Information of Three Groups of Hematomas

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혈관 외 유출로 혈종이 형성된 위치는 원인에 따른 출혈군별로 다양했다. 근육 내 출혈이 50명 중 26명으로(52%) 가장 많았고, 이 중 흉벽출혈 8명, 복벽출혈 7명, 이 외에 둔부출혈 5명, 대퇴부출혈 5명, 상완출혈 1명으로 구성되어 있다. 앞서 기술한 근육 내 출혈은 전신의 근육을 포함한 결과이기 때문에 단일위치로 분류 시 가장 많은 출혈을 보였던 곳은 후복강(retroperitoneum)이었다(14/50). 이 외에도 방광, 복강, 흉강, 골반강 등에서 혈종이 있었고 쇄골하영역에도 1명에서 혈종이 있었다(Table 2). 후복강에 있는 혈종은 시술 시 혈관조영술에서 대부분 요추동맥(6명), 장골요부동맥(4명) 등에서 출혈이 확인되었으며, 이 외에도 둔동맥, 음부동맥, 복벽동맥, 외측대퇴회신동맥, 부신동맥 등에서도 출혈이 있었다. 또한 혈종의 위치에 따라 다양한 동맥에서 출혈이 확인되었다.

Table 2
Sites of Hematoma Formation

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분석 시 사용된 활력징후와 실험실 수치는 내원 당시의 결과를 바탕으로 기술하였으며, 수축기 혈압은 자발성 출혈군에서 평균 108.44 ± 27.82 mm Hg로 가장 높았으며, 외상성 출혈군에서 91.14 ± 29.48 mm Hg로 가장 낮았다. 출혈경향을 반영하는 정보 중, 혈소판(platelet)은 외상성 출혈군에서 134.19 ± 181.65 (× 10⁹/L)로 가장 적었으며, 의원성 출혈군은 평균 138.18 ± 96.80 (× 10⁹/L)로 측정되고 자발성 출혈군에서 206.39 ± 268.51 (× 10⁹/L)로 가장 높게 분석되었다. 이 외에 국제정상화비율(INR)은 의원성 출혈군이 1.57 ± 0.64로 가장 적게 측정되었으며, 이에 반해 자발성 출혈군에서 4.22 ± 10.72로 연장되어 있었다. 활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT)은 자발성 출혈군에서 87.20 ± 60.88로 가장 길었으며, 외상성 출혈군에서 57.95 ± 36.74로 가장 짧았다.

혈종의 길이는 장경으로 측정하여 비교하였으며, 자발성 출혈군에서 122.22 ± 46.87 mm로 가장 길었고 의원성 출혈군에서 114.45 ± 47.54 mm로 가장 짧았다. 출혈의 경향을 증가시키는 기저질환은 다양하였으며, 50명 중 38명이 기저질환을 가지고 있었다. 이 중 심근경색이나 방실성세동, 심근질환 등을 앓았던 환자가 38명 중 9명으로 가장 많았다. 이 외에도 고혈압(9명), 간경화(7명), 당뇨(7명), 악성종양(자궁경부암, 위암)(3명), 만성신장질환(2명), 뇌경색(2명), 뇌동맥류로 인한 coil색전술을 시행한 경우들이 있었으며, 중복으로 고혈압이나 당뇨 등의 질환을 앓고 있는 환자들이 있었다. 또한 출혈성 경향을 가지는 항혈소판제나 항응고인자제제, 혹은 양파즙 등의 출혈성 생약성분을 포함하는 식품을 정기적으로 섭취한 환자들은 50명 중 15명이었으며, 자발성 출혈군에서 9명으로 가장 많은 환자들이 분포하고 있었다.

시술 전 영상검사에서 액화된 혈종을 보이는 환자는 50명 중 9명이었으며, 이 중 7명이 자발성 출혈군에 분포하고 있었다. 또한 혈종의 경피적배액 역시 50명 중 18명에게 시행되었으며, 자발성 출혈군에서 9명으로 가장 많이 관찰되었다. 경피적 배액을 하는 이유는 혈종의 재발이나 크기증가가 가장 많았으며(12명), 이 외에 통증이나(3명), 방광출혈의 경우 소변의 저류나 폐쇄성 요로질환을 막기 위한 경우가 있었다(3명). 배액을 했던 위치는 근육 내 출혈이 7명으로 가장 많았으며(복벽, 대둔근, 대퇴근), 후복막강(4명), 방광(3명), 골반강(1명) 등이 있었다. 혈종배액 시 주로 12Fr나 15Fr 배액관을 사용하였으며, 방광의 혈종은 요도배액관을 사용하였다.

출혈이 시작된 시점부터 색전술을 시행한 시점까지의 시간 차는 외상성 출혈군에서 가장 적게 측정이 되었고(80.86 ± 117.15 hours), 이 외에 의원성 출혈군이 197.27 ± 222.52 hours, 자발성 출혈군이 357.50 ± 524.92로 측정되었다. 재원일자는 자발성 출혈군(34.28 ± 26.78 days)과 외상성 출혈군(34.14 ± 47.31 days)의 평균값이 비슷하며, 의원성 출혈군이 25.73 ± 11.82 days로 가장 짧았다.

색전물질은 출혈이 있는 혈관의 종류와 위치에 따라 전문의가 선택하여 사용하였다. Spongotan이나 gelform 등 일시적 색전물질은 50명 중 20명에게 사용하였으며, 영구적 색전물질 중 coil은 14명, coil과 일시적 색전물질을 같이 사용한 환자는 14명이 있다. 이 외에 영구적 색전물질인 coil과 PVA particle을 같이 사용한 환자 1명, coil과 일시적 색전물질을 같이 사용한 환자 1명이 각각 존재한다.

급성출혈의 징후 중 가장 많이 확인되었던 것은 혈관 외 유출이었으며(70%), 동맥류는 11명(22%), 조영제 염색은 4명(8%)이었다. 이 중 1명은 혈관 외 유출과 동맥류를 같이 보이고 있었으며, 또 1명은 혈관 외 유출과 동정맥루를 동반하고 있었다.

One way ANOVA test에서 각각의 출혈군별로 유의한 차이를 보였던 분석인자는 혈종의 액화 여부였다(p = 0.005)(Table 1). 자발성 출혈군에서 7명이 액화된 혈종이 있었으며, 의원성 출혈군에서 2명 등 총 9명이 액화상 혈종을 보이고 있었다. 이 외에 유의미한 결과를 보이고 있지는 않지만 출혈군별로 차이가 있었던 인자를 살펴보면, 자발성 출혈군에서 다른 출혈군보다 국제정상화비율(4.22 ± 10.72), 활성화부분트롬보플라스틴시간(87.20 ± 60.88) 등의 혈액응고 시간이 길게 측정되었다. 외상성 출혈군에서는 수축기 혈압(91.14 ± 29.48 mm Hg)이 낮게 측정되었으며, 손상된 동맥의 개수(2.19 ± 1.69)가 많고 onset to procedure time (80.86 ± 117.15 hours)이 가장 짧았다. 또한 임상적 성공의 비율(67%)이 제일 낮았으며 임상적 실패의 비율(24%)이 높았다. 의원성 출혈군에서는 형성된 혈종의 장경(114.45 ± 47.54 mm)이 가장 작게 측정되었다.

Mann Whitney U test를 이용하여 각각의 독립인자에 대해 출혈군별로 분석하였을 때 자발성 출혈군에서는 국제정상화비율이 유의한 차이를 보였으며(p = 0.013), 외상성 출혈군에서는 혈소판(p = 0.004), 국제정상화비율(p = 0.038)이 유의한 차이를 보였다. 의원성 출혈군에서 유의한 차이를 보이는 인자는 없었다.

임상적 성공과 실패를 기준으로 인자를 분석하였을 때, univariate logistic regression analysis에서 p = 0.05 미만의 유의미한 결과를 보이는 인자는 혈소판(p = 0.033)이 있었으며 odds ratio는 1.014였다(Table 3). Univariate logistic regression analysis를 바탕으로 stepwise multivariate logistic analysis를 시행하기 위해 p-value 0.10 미만의 인자들 즉, 성별(p = 0.099), 혈소판(p = 0.033), 국제정상화비율(p = 0.084), 혈압(p = 0.074)과 함께 injured artery의 개수(p = 0.463)를 포함하여 분석하였다. 이를 대상으로 multivariate logistic regression test를 시행하였으며 p = 0.05 미만을 유의한 값으로 정의하였고, 혈소판(p = 0.046)만이 유의한 차이를 보였다(Table 4).

Table 3
Factors Associated with Result (Clinical Success or Clinical Failure) with Univariate Logistic Regression Analysis

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Table 4
Factors Associated with Result (Clinical Success or Clinical Failure) with Multivariate Logistic Regression Analysis

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급성동맥출혈의 경동맥색전술에 대해 다룬 연구는 많았지만, 환자를 원인에 따라 분류하여 연구한 논문은 매우 드물다. 본 연구는 급성동맥출혈이 진단된 환자에 대해 원인별로 분류하여 유의한 인자를 분석한 점에서 의의가 있겠다.

먼저 출혈요인에 따라 분석을 해보자면, 자발성 출혈군은 주로 신장질환이나 당뇨 등의 만성질환이나 심장질환 혹은 뇌경색, 혈관 내 혈전 등으로 인한 항응고제나 항혈전제를 복용하는 환자로 구성되었다. 만성 신부전 환자들이나 당뇨환자들은 혈소판 기능저하나 혈소판-혈관벽 상호작용의 손실로 인한 지혈작용에 문제가 생기기 때문에 피부, 점막, 장막이나 후복강이나 뇌출혈을 일으킬 수 있다(2, 3, 14, 15). 그리고 만성 신부전 환자들이 혈액 투석을 받는다면, 이 역시 과정 중에서 혈액과 인공표면의 상호작용이 지속적인 혈소판의 활성화를 유도시키기 때문에 출혈의 가능성이 증가하게 된다(2). 또한 아스피린 등의 항혈소판제제를 복용하는 환자들은 약물을 통해 국제정상화비율 등을 2 이상 그리고 3 이하로 연장시키기 때문에 대부분 이러한 약물이나 질환으로 인해 혈소판이 적거나 국제정상화비율, 활성화부분트롬보플라스틴시간 등 항응고인자가 증가된 경향을 보이고 있다(1). 급성 폐동맥색전증이나 심부정맥 혈전증이 있는 환자들도 있었으며, 이러한 질환에서는 초기에 heparin을 정맥으로 투여하기 때문에 활성화부분트롬보플라스틴시간이 증가된 것으로 판단된다.

자발성 출혈군 환자 중 혈관조영술상 급성동맥출혈로 인한 혈종이 형성된 위치는 후복막강이 19명 중 6명으로 가장 많았다. Sunga 등의 연구에 따르면 자발성 후복강 출혈의 가장 큰 원인은 항응고제 치료였으며, 전산화단층촬영을 통해 요추동맥이나 엉덩허리동맥에서 급성동맥출혈이 확인되었다(4, 16, 17). 우리 연구에서도 후복막강 출혈의 환자는 요추동맥이나 엉덩허리동맥의 출혈이 많았기 때문에 일치하는 결과라고 볼 수 있겠다. Fig. 1에서도 볼 수 있듯이 환자는 폐색전증으로 인해 heparin을 투여한 이력이 있고, 자발적으로 후복막강과 요근에 혈종이 생겨 혈관관조영술로 혈관 외 유출을 확인 후 경동맥색전술을 시행하였다. 후복막강 다음으로 자발성 근육 내 출혈도 6명의 환자에게서 관찰되었으며, 이 중 5명은 복벽 혹은 대둔근이었다. Palatucci 등(5)의 자발성 근육출혈에 대한 연구에서도 하부복벽동맥에 의한 복직근집의 출혈이나, 대둔근에 혈종이 많이 발생한다고 보고되었다. 이 외에도 방광염이나 방사선 치료에 의한 방광 내 출혈이 2건 있었으며, 소화기계와 비뇨기계에서 발생하는 출혈은 점막성 출혈에 의한 것으로 생각된다. Alesawi 등(18)의 방사선선에 의한 출혈성 방광염에 대한 연구에서도 방사선 노출은 점막하 부종과 염증을 야기하며 이로 인해 endarteritis를 일으켜 점막허혈, 점막궤양, 점막출혈을 일으킨다고 보고하였다.

Fig. 1
A 59-year old woman received heparin to treat an acute pulmonary thromboembolism. The patient exhibited a retroperitoneal hematoma and intramuscular hemorrhage at the iliopsoas muscle.
A. Hematoma formation is seen at the left retroperitoneal space and the iliopsoas muscle (arrow).

B, C. Acute extravasations are present in the retroperitoneum and the iliopsoas muscle (arrows).

D. Subtle focal staining of left iliolumbar artery is seen following selective angiography.

E. Hematoma is decreased in the follow-up CT performed after 6 months.

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외상성 출혈군에서는 초기에 수상을 받은 곳에 따라 다양한 위치에서 출혈이 발생하였다(14, 15, 19, 20). 주로 교통사고로 인한 외상이 17명으로 가장 많았으며, 이 외에 낙상이 5명이었다. 급성출혈을 보이는 동맥의 평균개수는 외상성 출혈군에서 제일 많았으며, 이는 외상의 특성상 다발성 손상에 의한 것으로 보인다. Fig. 2에서도 교통사고로 인해 혈종이 생긴 환자에게 여러 개의 동맥류와 혈관 외 유출이 확인되었다. 액화된 혈종의 비율이 외상의 원인별로 분류한 출혈군 중 가장 적었으며(0명), one way ANOVA test상에서 유의미하게 나온 유일한 인자이다(p = 0.005). 이는 onset to procedure time과 상관이 있을 것으로 판단되며, 통계학적으로 유의하진 않았지만 세 출혈군 중에서 onset to procedure time이 가장 짧게 측정되었고 시술까지의 시간이 짧았기 때문에 혈종이 액화될 만한 시간적 여유가 없었을 것으로 생각된다.

Fig. 2
An 80-year old woman with anterior chest wall hematoma due to traffic accident.
A. Multiple aneurysmal sac (black arrows) with extravasation at right posterior humerus circumferential artery and humerus comminuted fracture are present in the CT.

B, C. At selective angiography, multiple aneurysmal sacs are seen.

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혈액학적 불안정을 측정하는 지표로 중심정맥 혈압이나 폐동맥 혈압 등의 침습적 지표와 수축기, 이완기, 평균 혈압 등의 비침습적 지표가 있으며, 외상성 출혈군의 환자들이 수축기 혈압이 낮게 측정되었던 것은 혈역학적 불안정을 의미하고, 이는 위의 평균손상동맥 개수와 관련이 있는 것으로 보인다(6). Cho 등은 골반 골절로 인한 동맥 출혈이 있는 환자를 동맥 색전술로 치료함에 있어 내원 당시 혈압이 사고 시부터 혈관조영술 시행까지의 시간 간격보다 환자의 예후에 더 큰 영향을 끼친다고 하였다(14, 21). 또한 출혈 발생 후 시술 시작까지의 시간이 가장 짧았으며, 이는 평균손상동맥 개수가 많고 혈역학적으로 불안정하여 시술을 빨리 진행하였을 것으로 판단된다.

수상 당시 시술 전의 국제정상화비율, 혈소판이 유의하게 차이가 났으며 혈액의 소실과 이차적으로 수액주입에 의한 희석성 응고장애로 판단된다. 또한 임상적 실패가 24%로 세 출혈군 중 가장 높았으며, 이들은 1달 이내에 재출혈이 있어서 다시 혈관조영술을 통한 응고 시술을 받았다. 재출혈의 부위는 초기 시술부위와 동일하였으며 대퇴근과 복벽근육 등 근육출혈이었다. 재출혈 시에 혈액학적 소견상 프로트롬빈시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간 증가되어 있었으며, 다발성 손상에 의한 파종성혈관내응고와 관련이 있을 것으로 판단된다. 다발성 외상은 외상에 의한 응고장애로 산재성혈관응고장애가 발생하며, 이로 인해 이차적 소견으로 소모성 응고장애가 발생하고 혈액응고인자 V, VIII가 결핍됨에 따라 활성화부분트롬보플라스틴시간이 증가된다는 연구결과가 있다(7). 그러므로 다발성 손상이 있는 외상성 출혈군 환자는 혈관색전술 등의 시술이나 혈관결찰술 등의 일차적 치료도 중요하지만 추후 혈구와 혈장 등의 조절도 중요할 것으로 사료된다.

또한 이러한 상황 등으로 인해 혈역학적으로 불안정한 환자의 경우에 색전술의 위치를 신중히 고려하는 것이 도움이 될 것으로 보인다. 현재 발표된 연구 중 Park 등(20)의 연구에 따르면 외상으로 인한 골반출혈 환자에 있어서 내장골동맥을 색전술 시행한 환자와 내장골동맥 이하의 이차 분지혈관 이하의 동맥을 선택해서 색전술을 시행한 환자에서 시술경과시간이 크게 차이나지 않았다고 한다. 우리 연구에서처럼 손상된 동맥의 개수가 가장 많았고, 여러 가지 요인으로 인해 혈역학적으로 불안정한 경우가 외상성 출혈군에서 가장 많았지만, 대부분 근위부 동맥의 이차분지 혈관 이하의 부분에서 초선택색전술을 시행하였다. 물론 시술경과시간을 조사하지 않아 정확한 비교는 어렵지만, 초선택색전술을 시행하는 것이 환자의 경과를 나쁘게 하지 않고 근위부동맥을 색전술 해서 생기는 여러 가지 부작용을 막을 수 있다는 점을 감안하면, 환자에 상태에 따라 색전술의 위치를 고려하고 이에 대한 연구가 더 필요할 것으로 보인다.

의원성 출혈군에서는 복수천자 등의 시술과 수술 후의 수술부위 출혈이 많았으며 중심정맥도관삽관이나 흉수에 의한 경피적 배액술 후 발생한 출혈도 있었다. Fig. 3에서도 볼 수 있듯이 중심정맥관 삽입 중 쇄골하 동맥에 손상을 입혀 혈관 외 유출이 생겼던 경우가 있었다. 복수 천자는 대부분 복벽동맥에서의 급성출혈이 많았다. 특히 혈종의 장경이 가장 짧았으며, 이는 시술이나 수술에 의한 출혈로 재원 당시 발생했기 때문으로 판단된다.

Fig. 3
A 75-year old woman with anterior chest wall hematoma due to complications of central line insertion.
A. Huge anterior chest wall hematoma with about 18-cm-sized longest diameter.

B. Acute extravasation and an aneurysmal sac like lesion are shown in an arterial phase CT.

C. Contrast media extravasation at the right scapula subclavian artery branch is discovered during a selective angiography.

D. Complete devascularization of the aneurysm is noted after coil embolization.

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Multivariate logistic regression analysis에서 임상적 성공과 실패에서 유의한 인자는 혈소판의 개수였으며(p = 0.046), 앞서 많은 연구에서 중재적 경피적 동맥색전술에 시술 전 혈소판의 개수가 결과에 영향을 주는 것으로 밝혀졌다(22). Lai 등(23)의 연구에서는 시술 전 platelet의 개수는 시술의 임상적 성공과 실패를 좌우하는 중요한 요인이라고 하였으며, 프로트롬빈시간과 피브리노겐의 개수와 더불어 혈소판이 혈액의 응고에 중요한 역할을 하기 때문이라고 밝혔다. 혈소판이 적을수록 응고기능이 저하되기 때문에 색전물질과 접하여도 효율적으로 지혈작용을 하기 어려워 재관통 등으로 인해 색전술 후 임상적 실패가 유발되는 것으로 생각된다. 우리 연구에서는 Multivariate logistic regression analysis상 국제정상화비율은 임상적 성공과 실패 여부에 유의미한 영향을 미치지 않는 것으로 분석되었지만(p = 0.130), Strate 등(11)의 연구에서는 하부위장관 급성동맥출혈이 있는 환자에게서 혈관색전술 시에 국제정상화비율이 1.5~2.7로 연장되어 있는 환자는 중등도의 위험인자로 분류하였다. 그리고 Li 등(9)도 국제정상화비율이 1.3초과 시에 간세포암 파열환자에서 간화학색전술을 할 때 위험인자로 판단하였다. Gelform 등의 일시적 색전물질이나 coil 등의 영구적 색전물질은 출혈이 있는 혈관에 주입 시 혈류의 유입을 감소시키고 이로 인해 혈관 내에 혈류의 정지가 일어나 혈전생성을 가속화시켜 혈관 폐색에 도움을 주는 것으로 알려져 있다(10, 24). 이러한 과정 때문에 응고인자의 감소가 혈관색전술 시에 임상적 실패에 관련된 위험인자로 작용하는 것으로 판단된다.

이 연구에 대한 한계점으로는 모든 분석이 후향적으로 단일 기간에서만 이루어졌고, 전체 환자군이 외상성, 자발성, 의인성 출혈군을 합해도 50명으로 적은 모집단이라는 것이다. 또한 외상의 원인에 따른 환자군 분류에서 자발성 출혈군을 제외한 외상성, 의원성 출혈군에서도 기저질환으로 당뇨나 만성 간질환, 만성 신부전 등의 혈액응고장애를 일으킬 수 있는 질환이나 심혈관, 뇌혈관 경색을 진단받고 항응고제나 항혈소판제제를 복용 중인 환자가 있었다는 점이다. 본 연구의 목적은 급성 혈관 외 유출의 원인에 따라 위험인자를 확인하는 것이므로 자발성 출혈군이 아닌 다른 출혈군에서도 순수한 외상이나 의원성에 의한 출혈이 아닐 수 있다는 점에서 제한이 있다. 연구에 포함된 환자들의 평균 연령이 63.80세이므로 만성질환 유병률이 클 수 있으므로, 각각의 출혈군에서 혈액응고장애를 일으킬 수 있는 요인을 제거한 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결론적으로 환자의 급성동맥출혈의 원인에 따라서 위험인자가 다를 수 있으므로 시술 전 혈액학적, 임상정 평가를 충분히 시행하며 적절한 대응을 한다면 혈관조영술을 통한 혈전색전술의 임상적 실패를 줄일 수 있을 것으로 판단된다. 혈소판의 개수와 국제정상화비율이 각 출혈군 별로 차이가 있었기 때문에 환자를 파악할 때 출혈의 원인을 고려하여 실험실 혈액수치를 교정할 필요가 있을 것으로 판단된다. 또한 혈소판의 개수를 정상 범위 가까이로 유지하기 위해 수혈을 선시행 후 경동맥혈전술을 한다면 임상적 실패의 위험을 줄일 수 있을 것으로 보인다. 현재 급성동맥출혈 환자에 있어서 중재적 시술은 수술 전에 앞서 혈액학적 불안정성을 낮출 수 있는 대체적이자 초기치료로 각광받고 있으므로, 향후 대규모 및 다기관연구를 통해 다양한 위험인자에 대해 더 구체적이고 많은 연구가 이루어져야 할 것이다.